移出申请表

申请人信息：

• 姓名 / 企业名称：[具体姓名 / 企业全称]
• 身份证号码 / 统一社会信用代码：[号码]
• 联系地址：[详细地址]
• 联系电话：[电话号码]
• 法定代表人（企业适用）：[姓名]

申请事项：
请求将申请人从失信人黑名单中移出。
失信情况说明：

• 被列入失信名单的原因：
  [详细阐述导致被列入失信名单的事由，如未履行法院判决（需注明案号和判决内容）、未按时履行工商年报义务、环保违规行为、税务违法问题等]
• 被列入失信名单的时间：[具体日期]
• 列入失信名单的机构或部门：[具体名称]

整改情况及证明材料（请根据实际情况勾选并附上相关材料）：

•  已履行法院判决确定的义务（附上法院判决书、执行通知书、履行义务的付款凭证、结案通知书等）
•  完成工商行政管理方面的整改（补报年报的证明 / 更正信息的证据 / 地址变更或重新取得联系的证明等）
•  遵守环保规定（环保整改验收报告、环境监测合格报告等）
•  补缴税款、完成税务整改（税务完税证明、税务处罚履行凭证等）
•  其他相关整改措施（请具体说明并附上证明材料）：[具体内容和相关证明]

承诺声明：
本人 / 本企业郑重承诺，所提供的信息和材料真实、有效、完整。如有虚假，愿意承担相应的法律责任，并接受重新被列入失信人黑名单及其他可能的处罚。
                                                                                                                                        申请人签名 / 盖章（企业需加盖公章）：[签名 / 盖章]
                                                                                                                                        申请日期：[申请日期]