工伤认定申请表示例模板

工伤认定申请表

申请人：[申请人姓名]（如果是劳动者本人申请，就写劳动者姓名；若是其近亲属申请，需写明与劳动者关系）
联系电话：[具体电话号码]
地址：[详细通信地址]
用人单位：[用人单位全称]
联系电话：[单位联系电话]
地址：[单位注册地址]

职工基本信息

姓名：[劳动者姓名]
性别：[男 / 女]
出生日期：[具体年月日]
身份证号码：[18 位身份证号码]
工作岗位：[具体工作岗位名称]
参加工作时间：[入职时间，格式：年月日]
联系电话：[劳动者本人电话]

事故情况

 

1. 事故发生时间：[具体年月日时分]
   • 准确填写事故发生的具体时间，精确到分钟，以便后续调查认定时准确核实事故发生节点。例如，若事故发生在上午 10 点 30 分，就填写 “20XX 年 XX 月 XX 日 10:30”。
2. 事故发生地点：[详细地址]
   • 详细说明事故发生的地点，具体到工作场所的楼层、区域等。比如 “XX 市 XX 区 XX 路 XX 号 XX 工厂车间二楼西北角”。
3. 事故经过：[详细、如实描述事故发生经过]
   • 按照事情发展顺序详细描述事故发生过程，包括事故发生前在做什么工作任务、引发事故的原因、事故发生瞬间的情形以及受伤的具体部位和过程等。例如，“申请人于当天上午在车间按照工作安排进行机器操作，在更换机器零部件时，因机器突发故障意外启动，申请人躲避不及，右手手臂被卷入机器皮带中，导致手臂受伤。”
4. 受伤害部位：[具体受伤部位]
   • 明确写出身体具体受伤害的部位，如 “右手手臂、左侧肋骨” 等。若有多处受伤，需一一列举。

 

诊断情况

 

1. 医疗机构名称：[首次就诊医院全称]
   • 填写劳动者受伤后首次前往就医的医疗机构名称，确保名称准确无误。
2. 诊断日期：[具体年月日]
   • 填写医疗机构对劳动者做出诊断的日期。
3. 诊断结论：[详细诊断结果]
   • 如实填写医院给出的诊断结论，例如 “右手手臂软组织挫伤、左侧肋骨骨折”。

 

申请事项

本人（或近亲属）申请对 [劳动者姓名] 在 [事故发生时间] 发生的伤害进行工伤认定。

申请人签字（或盖章）

备注

（如有其他需要说明的事项，可在此处填写，例如：事故发生时有证人在场，证人姓名为 [证人姓名 1]、[证人姓名 2] 等）
以上模板仅供参考，实际填写时需根据具体情况如实、准确填写各项内容，并确保字迹清晰、材料完整。